ИСТИНА

В последнее время все больше внимания в качестве фактора риска цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) уделяется метаболическому синдрому (МС), что обусловлено растущим числом лиц с ожирением и сахарным диабетом (СД) 2 типа во всем мире. К основными причинами развития неврологических осложнений у больных с МС чаще всего относят хроническую гипергликемию и нарушение кровообращения вследствие микро- и макроангиопатии [3]. При этом поражение вегетативной нервной системы (ВНС) происходит уже на ранних стадиях МС, участвуя в патогенезе компонентов МС. Ожирение и МС характеризуются усилением симпатического тонуса, что обусловлено рядом причин: активацией симпатических центров на фоне инсулинорезистентности и повышения уровня глюкозы крови, изменением концентрации гормонов адипокинов и другими. Инсулинорезистентность на уровне рецепторов мозга приводит не только к когнитивным, но и психо-эмоциональным нарушениям, что также может сопровождаться различной вегетативной симптоматикой [5]. Было показано, что гиперсимпатикотония у больных с ожирением предшествует развитию гипертензии, гиперинсулинемии, атеросклерозу и имеет положительную корреляционную связь с гипертрофией миокарда левого желудочка, нарушением функции почек, сердечной недостаточностью [4]. При этом симптомы поражения ВНС не всегда очевидны, особенно на субклинической стадии. В связи с этим важна объективная диагностика вегетативной дисфункции и оценка изменений вегетативного профиля у больных с МС на ранних стадиях. Цель: оценить вегетативный профиль (вегетативный тонус, вегетативная реактивность и обеспечение) больных с цереброваскулярной патологией на фоне МС. Пациенты и методы. Были обследованы 90 пациентов с ЦВЗ: хронической ишемией мозга – дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) и остаточными явлениями после перенесенного нарушения мозгового кровообращения (НМК), 23 мужчин и 67 женщин, средний возраст 67 ± 9 лет. В зависимости от наличия МС все обследованные пациенты были разделены на две группы. В I группу (основную) вошли пациенты, имеющие МС (n = 68), индекс массы тела ≥ 25кг/м2, средний возраст 67 ± 9 лет. Определение МС проводилось согласно критериям Всероссийского научного общества кардиологов, 2009 г. С учетом выраженности нарушений углеводного обмена в группе МС были выделены три подгруппы: пациенты с нормогликемией (содержание глюкозы сыворотки крови ≤ 6,1ммоль/л), предиабетом и СД 2 типа. Средняя продолжительность СД 2 типа от момента постановки диагноза составила 9 ± 7 лет. II группа (сравнения) была представлена пациентами без МС – 22 человека, индекс массы тела которых не превышал 30 кг/м2, средний возраст 69 ± 9 лет. В обе группы вошли пациенты как с последствиями НМК, так и с ДЭ. В группу нормы вошли 16 практически здоровых взрослых, 3 мужчин и 13 женщин, средний возраст 47 ± 6 лет. Наряду с оценкой неврологического статуса всем больным проводилось исследование состояния ВНС: определение преобладающего вегетативного тонуса с помощью оценки кожного дермографизма, вычисления вегетативного индекса Кердо по формуле 100 x (1 – диастолическое АД / пульс); проводилось тестирование по опроснику Вейна (опросник признаков вегетативных изменений). Выявление психо-эмоциональных нарушений осуществлялась по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS). Измерение уровня артериального давления (АД) проводилось во время осмотра пациента, а также с использованием методики суточного мониторинга АД (СМАД). Учитывались среднесуточные, максимальные и минимальные показатели АД, пульса. Нейрофизиологическое исследование состояния ВНС осуществлялось с применением методики кожно-симпатических вызванных потенциалов (КСВП) [2]. Запись проводилась на электрофизиологическом комплексе «Нейро-МВП-Нейрософт» фирмы «Нейрософт» (Россия, г. Иваново), с ладони и стопы (чаще левой) при стимуляции импульсным током длительностью 100 мкс и силой от 1 мА, подаваемым на указательный палец левой руки. После определения порогового значения силы тока для вызова вегетативного потенциала использовали стимуляцию силой двойного и тройного тока по отношению к пороговому; суперпозировали (сопоставляли) два или три наиболее закономерные ответа. Оценивались следующие параметры КСВП: пороговое значение силы тока (мА); латентный период (с) возникновения вегетативной реакции; амплитуды ответа (парасимпатической составляющей ответа – первый пик А1 (мВ), симпатической составляющей – второй пик А2 (мВ); преобладающий вегетативный тонус – соотношение амплитуд компонент ответа; максимальная амплитуда – интенсивность вегетативной реакции – Аmax (мВ); время ответа (с); лабильность фона (наличие дополнительных колебаний на кривой); уровень привыкания – габитуации (снижение амплитуды ответа при повторных стимулах) [1]. После исследование в фоне, применялись нагрузочные пробы. Гипервентиляция (ГВ) в течение 2х минут для исследования вегетативного обеспечения на физиологическую нагрузку. Холодовая проба (ХП) с помещением свободной кисти в воду t + 4 С° на 1 – 1,5 минуты для исследования вегетативной реактивности на физический раздражитель. Влияние пробы оценивалось по динамике амплитуд ответа до и после пробы. Результаты. По данным опросника Вейна в группе МС средний суммарный балл выше нормы у большинства пациентов (94 %), и в среднем в группе составил 35 ± 16, что было сопоставимо с группой без МС. Так, у пациентов без МС признаки вегетативной дисфункции наблюдались у 75 % обследованных больных, в среднем балл составил 38 ± 17. По данным СМАД признаки симпатической активации преобладали в подгруппе СД 2 типа в виде более отчетливого повышения максимального систолического АД 175 ± 27, среднего АД 94 ± 13 и ЧП 67 ± 6, в сравнении с группой без МС (p<0,05). При объективизации психо-эмоциональных нарушений в группе МС среди пациентов СД 2 типа преобладали лица с клинически значимым уровнем депрессии: балл > 11 по шкале HADS был получен у 19% испытуемых данной когорты (p < 0,05). Анализ функционального состояния ВНС по данным КСВП показал, что в группе нормы чаще регистрировалась трехфазной формы кривая с признаками смешанного тонуса и нормального регулирования на уровне надсегментарных структур. В группе пациентов без МС было получено наряду с наличием смешанного тонус в 45 % случаев, также преобладание у 41 % больных парасимпатического тонуса, что возможно обусловлено снижением интенсивности симпатической составляющей с возрастом [1]. В группе МС была выявлена высокая вариабельность формы и амплитуд ответов, иногда с грубым усилением вегетативного тонуса. При суммации результатов в группе МС получено значимое повышение значений как парасимпатического (пик А1), так и симпатического вегетативного тонуса (пик А2) в сравнении с группой нормы (p < 0,05), а в сравнении с группой без МС – повышение интенсивности вегетативной реакции (Amax), удлинение времени ответа, наличие дополнительных колебаний на кривой и замедление габитуации (признак повышенного уровня тревоги) (p < 0,05). В целом преобладание симпатического вегетативного тонуса у пациентов с МС наблюдалось в 49 % случаев, и было значимо в сравнении с группой без МС, где признаки симпатикотонии по данным КСВП были выявлены только в 14 % случаев (p < 0,005). При детальном анализе вегетативных показателей получено, что в подгруппе с СД 2 типа амплитуда симпатического пика А2 была значимо выше в сравнении с группой нормы (p = 0,04) – 2,9 [1,3;4,0], а подгруппе больных с предиабетом отмечалось более значимое усиление пика А2 как в сравнении с группой нормы (p = 0,007), так и с пациентами без МС (p = 0,03) – 3,8 [2,3;5,3]. У больных с МС наряду с изменением амплитуды симпатического пика А2 наблюдалось удлинение его по времени при нормативном значении латентного периода ответа. Среднее значение длительности симпатической фазы в группе МС составило 2,4 [1,9;3,0] и было значимо больше, чем в группе без МС – 1,9 [1,7;2,7] с (p = 0,04). При проведении корреляции длительности пика А2 с его амплитудой была получена положительная связь этих параметров как в группе МС (r = 0,45, при p < 0,05), так и без МС (r = 0,70, при p < 0,05). Исследование вегетативной реактивности (холодовая нагрузка) и вегетативного обеспечения (проба с ГВ) показало, что в группе нормы чаще всего отмечалось временное отчетливое снижение амплитуд ответа, в первую очередь симпатического пика, вплоть до изолинии. В группе нормы снижение амплитуд пиков КСВП от исходной величины в процентном отношении в среднем отмечалось на 80-90 %. Сходная, хотя и не такая отчетливая реакция на нагрузочные пробы была получена и в группе без МС. При этом у пациентов с МС наблюдалась недостаточная депрессия ответа, или даже усиление его интенсивности. В среднем депрессия пика А2 после ХП в группе МС составила 56 %, после пробы с ГВ –52 %, что было значимо меньше в сравнении с остальными группами (p < 0,05). Выводы. 1. У больных с цереброваскулярной патологией на фоне МС в сравнении с больными, не имеющими этого фактора, отмечаются более отчетливые изменения вегетативного профиля (преобладание симпатикотонии, нарушение вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения) как клинически, так и по данным нейрофизиологического исследования. Усиление вегетативного тонуса, удлинение времени ответа, нарушение габитуации, как при базовом исследовании, так и при функциональных пробах (холодовой нагрузке, гипервентиляции), отражает нарушение регуляции на уровне надсегментарных структур ВНС с формированием избыточного возбуждения и нарушением тормозных механизмов. 2. Наиболее выраженные изменения вегетативного профиля были выявлены у больных с нарушением углеводного обмена (предиабет и СД 2 типа). 3. Патологическое повышение вегетативной активности сочеталось с наличием психо-эмоциональных нарушений – депрессия. 4. Методика КСВП позволяет объективно оценить вегетативный профиль пациента, выявить наличие вегетативных нарушений, в том числе на доклинической стадии, что крайне важно у больных с МС. Список литературы. 1. Гнездицкий В.В., Корепина О.С. Атлас по вызванным потенциалам мозга (практическое руководство, основанное на анализе конкретных клинических наблюдений). – Иваново: ПресСто, 2011. 2. Одинак М.М., Котельников С.А., Шустов Е.Б.. Вызванные кожные вегетативные потенциалы (временные методические указания). – Санкт-Петербург, Иваново, 1999. 3. Танашян М.М., Лагода О.В., Антонова К.В., Сосудистые заболевания головного мозга и метаболический синдром. Методические рекомендации. – М., 2011. 4. Apovian C.M., Gokce N. Obesity and Cardiovascular Disease // Circulation. – 2012. – № 125. – Р. 1178 – 1182. 5. Nicolas S., Veyssière J., Gandin C. et al. Neurogenesis-independent antidepressant-like effects of enriched environment is dependent on adiponectin // Psychoneuroendocrinology. – 2015. – № 57. – Р. 72 – 83.