ИСТИНА

Актуальность проблемы Современные тенденции в онкологии, онкогематологии и онкоортопедии, основанные на развитии новых подходов к комбинированному лечению пациентов с поражением позвоночника, позволяют улучшить пятилетнюю выживаемость и расширить показания к проведению хирургического этапа лечения. Несмотря на это, основным контингентом, поступающим в специализированные онкологические учреждения, являются пациенты со II – IV стадиями заболевания. Актуальность данной проблемы подтверждается многочисленными исследованиями, посвящёнными лечению пациентов с первичными и метастатическими опухолями позвоночника. [Weigel B.1999, Sundaresan N. 2002, Klimo P. 2003]. Метастатическое поражение костей скелета развивается у 50—70% пациентов с онкологическими заболеваниями [Harrington K.D. 1993, Malawer MM 2001, Hansen B.H. 2004, American Cancer Society 2004]. Метастатическое поражение позвоночника составляет 90 - 96%, при этом первичные опухоли позвоночника встречаются в 4-10% случаев. [Алиев М.Д. 2008, Bohm P, Huber J. 2002, Трапезников Н.Н., Аксель Е.А., 1996]. Опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей занимают 7-е место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин (5,1%) и 9-е место среди женщин (4,6%). Стандартизированный показатель заболеваемости составляет (на 100 000 тыс. человек): мужчины – 15,2, женщины – 11,3. С 2003 по 2008 гг. прирост абсолютного числа заболевших опухолями гемопоэтической и лимфоидной тканей составил 12,1%. По величине прироста заболеваемости в период с 2003 по 2008 гг. гемобластозы занимают 5 место у мужчин и 10 место у женщин [Вестник РОНЦ №2, 2010]. По данным разных авторов, наиболее часто встречающимися среди злокачественных опухолей костей скелета являются: множественная миелома (35-50%) остеосаркома (20-30%), хондросаркома (10-17%), саркома Юинга (6-12%), лимфома (3-7%) [Felix S. 2010, Ernest U. 2007, Malawer M.M. 2006]. Оценивая структуру заболеваемости пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями, множественная миелома составляет 40%--45% от всех первичных злокачественных опухолей этого костного отдела. [Chataigner H, 1998]. Среди пациентов с множественной миеломой в 70% выявляются костные проявления заболевания, которые в 20% носят характер выраженной деминерализации костей скелета. Примерно в 10% костные проявления заболевания отсутствуют. Множественной миеломы в остеобластическом варианте встречается достаточно редко – 1,4% [William L.]. В общей структуре поражения костей скелета первичная изолированная лимфома позвоночника встречается в 1,7%. В этой группе пациентов наиболее часто поражаются кости таза 54%, кости нижних и верхних конечностей в 21%, позвоночник 18%, ключица лопатки в 7%. Поражение шейного отдела позвоночника встречается наиболее редко [Kenai, 2006]. Особенностью поражения позвоночника лимфомой является быстрый рост образования с вовлечением в процесс окружающих структур, прорастанием в спинномозговой канал, оболочки спинного мозга с развитием компрессии спинного мозга на уровне поражения. Болевой синдром, неврологические нарушения разной степени выраженности являются одними из первых проявлений поражения позвоночника при лимфоидных опухолях. Особенностью хирургического лечения пациентов с опухолями гемопоэтической и лимфоидной тканей позвоночника является условно радикальный характер, требующий проведение предварительного и/или последующего консервативного лечения. Проведение химиолучевой терапии, либо химиотерапии в моно режиме позволяет достичь системного контроля над заболеванием у значительной группы пациентов, улучшить прогноз и увеличить продолжительность жизни. Основными задачами хирургического этапа лечения являются: 1) купирование выраженного болевого синдрома, обусловленного механической нестабильностью в позвонке; 2) декомпрессия спинного мозга, вызванная костными отломками поражённого позвонка или опухолевыми массами; 3) ликвидация угрозы патологического перелома. Определение объёма и тактики предполагаемого хирургического лечения должно основываться на факторах прогноза для каждого пациента с учётом его заболевания, диссеминации процесса, предполагаемого срока жизни. В настоящий момент не существует определённых, общепринятых прогностических систем для пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями. Рядом авторов разработаны и внедрены в практику прогностические системы такие, как Harrington, Tokuhashi, Tomita, Bauer, Grubby, Constans, Gilbert, De Wald, для определения объёма возможного хирургического лечения пациентов с первичными и метастатическими опухолями позвоночника. Однако в настоящий момент не проводилось исследований по определению тактики хирургического лечения пациентов с поражением позвоночника опухолями гемопоэтической и лимфоидной тканей с учётом особенностей течения основного заболевания, факторов его прогноза, степени распространения заболевания. Использование хирургического этапа в комбинированном лечении пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями, является сложной и актуальной проблемой, не имеющей единого стандарта и требующей дополнительных исследований. Решению этой проблемы посвящена настоящая работа, основанная на многолетнем опыте проведения операций, на позвоночнике в отделе общей онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Цель исследования Улучшить результаты лечения больных с лимфоидными опухолями позвоночника на основе выбора тактики различных вариантов хирургического и комбинированного лечения. Задачи исследования 1. Разработать оптимальный алгоритм обследования пациентов при поражении позвоночника лимфоидными опухолями. 2. Разработать показания различных видов и объёма хирургического лечения больных при поражении позвоночника лимфоидными опухолями, с учётом факторов прогноза заболевания, ортопедического и неврологического статуса. 3. Оценить непосредственные и отдаленные ортопедические, онкологические результаты лечения. 4. Изучить осложнения хирургического и комбинированного лечения пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями, разработать методы лечения и меры их профилактики. Научная новизна Впервые на клиническом материале проведён системный анализ 10-ти летнего опыта оперативного лечения опухолей лимфоидной ткани при поражении позвоночника. Оптимизирован алгоритм комплексного обследования пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями, определён объем, показания и противопоказания к хирургическому лечению, оценен прогноз. Практическая значимость Впервые изучена возможность использования существующих прогностических систем для определения тактики лечения пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями, выделены факторы, влияющие на выбор предполагаемого лечения. Определены показания и обоснована целесообразность хирургического этапа в комбинированном лечении пациентов при поражении позвоночника лимфоидными опухолями. На основе статистического анализа полученных результатов разработана индивидуализированная система выбора тактики хирургического лечения при поражении позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой.