ИСТИНА

улучшить результаты лечения пациентов со злокачественными новообразованиями различных локализаций путем разработки эффективных и безопасных методик малоинвазивных, лапароскопических, робот-ассистированных, эндоскопических хирургических вмешательств

Surgical treatment continues to play a leading role in the treatment of solid malignant tumors of various locations. The purpose of surgical treatment may be eradication of tumor foci, reduction of the intensity of symptoms caused by the tumor process, as well as correction of iatrogenic complications. The traditional approach for oncological surgery is open. The main disadvantages of the open approach are not only the long period of convalescence and pain, but also the increased period until subsequent treatment. In addition, visualization of anatomical areas that are difficult for the surgeon to access when using an open approach makes it difficult to perform operations while preserving functionally significant areas. An alternative to open surgical interventions aimed at tumor removal are various options for minimally invasive operations using different techniques, including thoracoscopic, laparoscopic, extra-retroperitoneoscopic, endoscopic techniques, including robot-assisted surgical techniques. Pilot results obtained in the clinics of the National Medical Research Center of Oncology named after. N.N. Blokhin, as well as literature data indicate the technical feasibility of performing diverse oncological surgical interventions using the listed methods. The development of safe and effective surgical techniques for minimally invasive, laparoscopic, robot-assisted, and endoscopic operations seems relevant due to the potential for improving treatment outcomes for patients with solid malignant tumors. In patients with malignant tumors, complications of the tumor process and/or iatrogenic complications often pose a threat to life, as well as its quality, and are an indication for therapeutic, diagnostic and/or palliative interventions, the implementation of which by traditional open access is associated with a high operational risk or is technically impossible. Such clinical situations include cases of inoperable tumors of the central nervous system, vertebrae, neoplasms involving nerve roots, tumors of the extrahepatic bile ducts and neoplasms compressing or growing through them, failure of surgical anastomoses and perforation of various parts of the gastrointestinal tract. The development and implementation of minimally invasive methods for correcting such pathological conditions will increase the duration and improve the quality of life of patients with complications of the tumor process and/or iatrogenic complications, and therefore is undoubtedly relevant.

На основании результатов проведенного исследования планируется доказать, что применение эндоскопического, торакоскопического и лапароскопического доступов, в том числе – с использованием роботассистированной техники, не приводит к ухудшению непосредственных и отдаленных онкологических результатов лечения пациентов со злокачественными опухолями различных локализаций, предоставляя преимущества в отношении сроков реконвалесценции, времени до системной противоопухолевой терапии и боли. Анализ полученных данных позволит сформулировать рекомендации по отбору оптимальных кандидатов, способных получить наибольшие преимущества от использования малоинвазивных методов хирургического лечения. Будут получены доказательства клинически значимых преимуществ роботассистированной лапароскопической техники хирургических вмешательств у некоторых категорий пациентов, включая женщин с раком шейки и тела матки, имеющих индекс массы тела >30, мужчин - кандидатов для нервосберегающих операций при раке простаты и яичка, пациентов с опухолями почечной паренхимы центральной локализации/высоким нефрометрическим индексом. Будет продемонстрировано значимое снижение травматизма резекций ротоглотки и гортаноглотки при использовании роботоассистированной техники за счет отсутствия необходимости выполнения срединной мандибулотомии. Разработка специфических технических приемов, позволяющих безопасно выполнять лапароскопические хирургические вмешательства, включая методы пересечения паренхимы печени; комплекс мероприятий, направленных на повышение безопасности формирования колоректального анастомоза; метод ушивания тазовой брюшины при проведении лапароскопических сфинктеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки, позволит расширить показания к малоинвазивным операциям у пациентов со злокачественными опухолями печени и прямой кишки. Проведенное исследование позволит доказать улучшение результатов лечения пациентов с осложненным течением опухолевого процесса за счет использования малоинвазивных паллиативных вмешательств: снижении внутричерепной гипертензии путем имплантации резервуара Оммайа при церебральных метастазах, имеющих кистозный компонент; уменьшения частоты осложнений и сокращения периода реабилитации пациентов после эндоскопической установки пункционных гастростом, улучшение функциональных результатов хирургического лечения пациентов с метастатическими опухолями позвонков после вертеброрпластики и пациентов с опухолями, вовлекающими нервные корешки, после радиочастотной аблации. Эндоскопическое закрытие дефектов стенок гастроэнтероанастомозов, эзофагоэнтероанатомозов, межкишечных анастомозов в случаях развития их несостоятельности в послеоперационном периоде, а также в случаях перфораций стенок желудка и толстой кишки при выполнении эндоскопических оперативных вмешательств позволит снизить частоту повторных хирургических операций. На основании проведенного исследования планируется создание клинических рекомендаций по оптимизации лечебной тактики у пациентов со злокачественными опухолями различных локализаций.

Проведенный первый этап настоящего исследования показал, что робот-ассистированная простатэктомия приводит к лучшим результатам удержания мочи через 3 мес. по сравнению с лапароскопической простатэктомией, оказывает преимущество в восстановлении эректильной функции, однако, значимых различий между робот-ассистированным и лапароскопическим методом в частоте периоперационных осложнений и ранних онкологических результатах между группами пациентов выявлено не было. Частота положительного хирургического края была недостоверно выше в группе лапароскопической простатэктомией. Оба метода продемонстрировали сопоставимые данные по частоте выявления метастазов в тазовых лимфатических узлах. При анализе лечения больных злокачественными опухолями почки с применением робот-ассистированного доступа медиана продолжительности операции составила 150 минут. Продолжительность пережатия почечной артерии у 32 пациентов составила 18 ± 12 (медиана) минут. Медиана интраоперационной кровопотери составила 100 мл. Продолжительность нахождения в стационаре варьировала от 2 до 20 суток, и медиана составила 7 суток. Показано возможность достижения полной сохранности нефронов у всех пациентов, что является важным фактором для предотвращения развития хронической болезни почек. При анализе результатов робот-ассистированной хирургии у больных раком тела матки медиана времени операции для экстирпации матки составила 115 минут, медиана времени докинга — 18 минут, медиана оценочной̆ кровопотери для всех операций составила 65 мл.. Продолжительность пребывания больных в стационаре варьировала от 4 до 10 дней. Показано, что индекс массы тела не являлся ограничивающим фактором для выполнения робот-ассистированных операций, а наоборот, больные с морбидным ожирением являются кандидатами для робот-ассистированной хирургии. У 87,5% больных удалось выполнить двустороннюю детекцию сигнальных лимфатических узлов. Разработана и внедрена в клиническую практику методика лапароскопической детекции и биопсии сторожевых лимфатических узлов у пациенток с ранним раком яичников, которая позволила повысить эффективность и точность определения сторожевых лимфатических узлов у больных начальным раком яичников. Среди 521 малоинвазивных видео-ассистированных хирургических вмешательств, выполненных по поводу колоректального рака, выполнено 32 робот-ассистированных операции. Риск конверсий был минимален (2,9%). Среднее время операций составило 210 мин. Осложнения наблюдали у 6,7% пациентов. Лапароскопические операции на поджелудочной железе в 2 (25%) случаях осложнились формированием панкреатических свищей. При технической выполнимости и наличии подготовленной хирургической бригады для выполнения дистальной субтотальной резекции поджелудочной железы предпочтительным оказалось использование лапароскопического хирургического доступа. Показано, что выполнение трансоральных оперативных вмешательств в виде лазерных микрохирургических резекций боковой стенки ротоглотки или робот-ассистированных резекций корня языка позволяет без нанесения дополнительных разрезов и травмы окружающим тканям выполнить резекцию пораженного органа с максимальным сохранением эстетических и функциональных параметров пациента. В результате подобного подхода у большинства пациентов (85%) не выполнялось наложение трахеостомы, а длительность зондового питания составило от 2 до 7 дней с полным восстановлением функции глотания в раннем послеоперационном периоде. При раке дистального отдела желудка время операции, кровопотеря, продолжительность госпитализации, а также частота осложнений были сопоставимы в группах лапароскопической и робот-ассистированной хирургии. оценены Расширены показания к повторной диагностической лапароскопии после предоперационной химиотерапии, которая может быть рекомендована пациентам с отрицательной динамикой (в пределах стабилизации, локорегионарном прогрессировании по критериям RECIST 1.1), субтотальном поражении желудка и диффузным типом опухоли по Lauren. При местно-распространенных опухолях поджелудочной железы впервые в России выполнена радиочастотная аблация под контролем эндоскопического УЗИ у 6 больных. Полный эндосонографический и рентгенологический ответ через 3 мес. после вмешательства в группе пациентов с нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы (n = 4; 66%) и полный отказ от опиоидных анальгетиков на 3–5-е сутки с сохранением анальгетического эффекта в течение 8 недель после РЧА – ЭУЗИ, был достигнут в 100 % наблюдений. Анализ результатов проведения чрескожной пункционной вертеброрпластики продемонстрировал эффективность методики у 84% больных в виде уменьшения болевого синдрома, у 74% пациентов – улучшения качества жизни. Таким образом, эндоскопические малоинвазивные хирургические вмешательства являются эффективными и безопасными методами лечения злокачественных новообразований ранних стадий, с паллиативной целью высокоэффективны при местно-распространённых, метастатических и осложненных формах злокачественных опухолей. Лапаро-, торакоскопические, робот-ассистированные хирургические вмешательства не приводят к ухудшению непосредственных онкологических результатов лечения пациентов с резектабельными злокачественными опухолями различных локализаций, предоставляя преимущества в отношении кровопотери, продолжительности госпитализации, частоты осложнений. Усовершенствование и развитие методов минимально инвазивной хирургии позволяют расширить показания к использованию данных технологий, в том числе у пациентов с местно-распространёнными формами заболеваний или имеющих выраженный коморбидный фон. На основании проведенного исследования планируется создание клинических рекомендаций по оптимизации лечебной тактики у пациентов со злокачественными опухолями различных локализаций