ИСТИНА

Актуальность проблемы В последние годы иммунопрофилактика и иммунотерапия опухолей мочевого пузыря получили широкое распространение. Из числа известных иммуномодуляторов чаще используют вакцину BCG, реже - интерферон, ОК- 432 и другие. Иммунотерапия поверхностного рака мочевого пузыря получила широкое распространение после того, как в 1976 году Morales и соавторы впервые опубликовали данные об эффективном внутрипузырном применении вакцины BCG при поверхностных новообразованиях мочевого пузыря (Lamm D.L., 1980). С тех пор во многих проспективных рандомизированных клинических исследованиях была продемонстрирована высокая противоопухолевая активность вакцины BCG в отношении поверхностного переходно-клеточного папиллярного рака мочевого пузыря и рака in situ. При адъювантном применении В CG-терапии после трансуретральной резекции при сравнении с оперативным лечением одним или в комбинации с адъювантным применением химиопрепаратов выявлены лучшие результаты. В отечественной литературе были опубликованы работы, в которых отмечена достаточно высокая эффективность BCG-терапии у больных раком мочевого пузыря (Аль-Шукри С.Х., 1995; Корнеев И.А., 1996; Матвеев Б.П., 1995; Ткачук В.Н., 1998; Фигурин К.М., 1993). Если для удаления опухоли мочевого пузыря чаще всего применяется трансуретральная резекция, то внутрипузырная иммунотерапия предназначена для профилактики рецидивов заболевания и предупреждения прогрессии. В настоящее время отказались от внутрикожного и подкожного путей введения из-за их низкой эффективности и отдают предпочтение внутрипузырному вливанию как наиболее эффективному и наименее токсичному. На сегодняшний день не до конца решены целый ряд вопросов, такие как эффективность и токсичность вакцинных штаммов BCG, пути и режимы введения, целесообразность индуцирующей и поддерживающей терапии, дозирование препарата. В литературе недостаточно освящены клинические, морфологические и иммунологические особенности иммунотерапии поверхностного рака мочевого пузыря. Все вышеперечисленное послужило основой для проведения данного исследования. Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с первичным и рецидивным поверхностным раком мочевого пузыря и выработка критериев эффективности иммунотерапии и иммунопрофилактики BCG-вакциной. Задачи исследования 1. Определить эффективность длительной терапии вакциной BCG у пациентов с первичным и рецидивным поверхностным переходно-клеточным раком мочевого пузыря. Выявить осложнения внутрипузырного введения BCG вакцины, оценить их опасность, способы своевременной диагностики, профилактики и лечения. Определить показания и противопоказания к иммунотерапии вакциной BCG. Выяснить морфологические особенности вторичных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря при терапии BCG-вакпиной. Определить критерии прогнозирования эффективности BCG-терапии у пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря. Научная новизна Доказана клиническая эффективность длительной терапии (годового поддерживающего курса) поверхностного рака мочевого пузыря вакциной BCG. Доказана эффективность BCG-терапии в течение 7-летнего безрецидивного периода наблюдения пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря. Применение BCG-терапии формирует ответ со стороны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой, в частности, субпопуляпионным составом эффекторных клеток, обладающими киллерными функциями, аналогичный иммунологическому ответу на наличие 6 злокачественного новообразования эпителиальной природы. Применение BCG- терапии является эффективным способом стимуляции противоопухолевого иммунитета в послеоперационном периоде у пациентов, страдающих раком мочевого пузыря. 4. Впервые выявлена способность персистирования Mycobacterium bo vis BCG у пациентов, что в дальнейшем может явиться критерием эффективности иммунотерапии и требует более длительных исследований (более 5 лет). Практическая значимость Установлено, что отечественная вакцина BCG «Имурон» при внутрипузырном ведении в течение года по предложенной схеме явилась высокоэффективным средством профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря. Продемонстрировано, что годовой курс внутрипузырной профилактической BCG-терапии позволяет увеличить безрецидивную выживаемость. Отмеченные в нашем исследовании осложнения (стойкая дизурия и обострение ревматоидного артрита) требуют более тщательного обследования пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря с учетом их сопутствующих заболеваний. Выявленные побочные явления (дизурия, гематурия, гипертермия и др.) BCG-терапии не требуют прерывания длительной схемы лечения, и без дополнительной терапии купируются в течение первых двух-трех суток. Основные положения, выносимые на защиту: ВCG-терапия является высокоэффективным методом профилактики поверхностного переходно-клеточного рака мочевого пузыря. Длительная терапия годовым поддерживающим курсом показала снижение репидивирования заболевания у пациентов с 7-летним сроком наблюдения. На основании анализа состояния слизистой оболочки мочевого пузыря показано формирование ответа со стороны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой мочевого пузыря, в частности перераспределение эффекторных клеток, обладающих киллерными функциями, аналогичными иммунному ответу на наличие злокачественного новообразования эпителиальной природы. На основании морфологических и иммунологических особенностей выявлена персистенпия Mycobacterium bovis BCG у группы пациентов в течение не менее 4 месяцев после инсталляций.